joulukiire

Joulunalusviikkoina on ehdittävä normaalin työn ja kotiaskareiden lisäksi hankkia joululahjat, paketoida ne, kirjoittaa joulukortit, leipoa pipareita, viritellä jouluvalot, hankkia ja koristella joulukuusi ja käydä erilaisissa joulujuhlissa ja pikkujouluissa. Ylimääräistä aikaa ei ole tavallisessa arjessakaan, kodin siisteys on meillä silloinkin vain satunnaisesti saavutettu olotila. Ei siis ihme, jos joulumieli välillä kiristyy stressaamiseksi.

Työssäni tapaan ihmisiä, joilla jouluun liittyy pahin ahdistus. Se voi kummuta yksinäisyydestä tai kamalista lapsuusmuistoista. Joillekin taas joulu on vuoden parasta aikaa, jolloin juhlaa valmistellessa mieli kohoaa. 

Omassa lapsuudessani joulu oli vuoden suurin juhla, jonka puitteet isovanhempani loihtivat. Vietimme aaton äitini vanhempien luona. Äidinäiti valmisti joulupöydän laatikot, rosollin ja muut herkut. Hän osasi luoda lapsille joulun taikatunnelman. Odotus oli piinallista ja ihanaa. Yksi voimakkaimmista muistoista liittyy musisointiin. Äiti soitti pianoa, nuorempi eno soitti viulua ja vanhempi eno lauloi komealla baritonillaan. Bravuuri oli Sylvian joululaulu. Se oli joulun lakipiste.    

Olen yrittänyt tänä vuonna aloittaa valmistelut hyvissä ajoin. Piparit ja suklaapuolikuut leivoimme itsenäisyyspäiväviikonloppuna. Sillä seurauksella, että ne on jo melkein syöty. No, onpa päästy joulutunnelmaan hyvissä ajoin. Joululahjat on nyt ostettu ja paketoitu. Päätin, että tänä vuonna laitan joulukortin vain niille, joita en tapaa joulunalusaikana. Yritän pitää joulustressin hallinnassa ja muistaa, että vanhemman hyvä mieli on lapsen tärkein joulutunnelman tekijä. Ja miksei aikuisenkin.

Joulun musisointiperinne meillä on jatkunut, vaikka sukupolvi on vaihtunut. Soittavat ja laulavat enot ja tädit ovat lasteni joulun elementtejä. Äitini on nykyään joulupöydän pääkokki.  

Äidinäitini elää vielä, hän on syvästi muistisairas ja on hoidossa vanhainkodin pitkäaikaisosastolla. Hän ei enää oikein pysty puhumaan eikä tunnista läheisiään. En ole käynyt katsomassa häntä pitkään, liian pitkään aikaan. Aatonaattona ajattelin mennä. Osastolla on piano. Ehkä pyydän kälyni mukaan soittamaan viulua ja poikani saavat tulla laulamaan. Sylvian joululaulu on ainoa lahja, jonka hänelle vielä voin antaa. 

Tarinoita ja esikuvia

Aloitin työt psykiatrian apulaislääkärinä Tammiharjun sairaalassa 26-vuotiaana, viimeisenä opiskeluvuotenani. Osasto, jolla työskentelin, oli suljettu akuuttiosasto. Se oli alueensa ainoa psykiatrinen vastaanotto-osasto, joten sinne hakeutuvilla saattoi olla mitä tahansa rajummasta elämänkriisistä akuuttiin psykoosiin, rajatilapersoonallisuuteen, maniaan tai alkoholideliriumiin. Psykiatria tuntui kiehtovalta maailmalta, jossa oli omat lainalaisuutensa, joita seurasin ikään kuin sivusta. En osannut juuri mitään ja tunsin itseni avuttomaksi ja epävarmaksi. En tiennyt, miten puhutaan ihmiselle, jolla on harhoja, tai joka on epäluuloisuudesta räjähtävän kiihdyksissä. En tiennyt lääkityksestä kuin perusasiat, ja vaikutusmekanismien ja sivuvaikutusten viidakko tuntui läpitunkemattomalta. Reseptin kirjoittaminenkin jännitti.

En kuitenkaan joutunutkaan pärjäämään yksin. Tapasin potilaita yhdessä hoitajien kanssa ja he kannattelivat keskustelua, jos minä en osannut. Hankalimpiin tapaamisiin sain mukaan osaston ylilääkärin. Mallioppiminen oli tärkeää. Näin monenlaisia tapoja tehdä psykiatrista työtä ja imin vaikutteita minkä kerkesin. Ihailin sitä, miten hoitajat saivat keskustelun ja läsnäolon avulla kiivaan potilaan rauhoittumaan, ahdistuneen huokaisemaan helpotuksesta, masentuneen nousemaan askel askeleelta kohti valoa. Pääsin todistamaan, mikä voima on perhetapaamisilla, joissa sain olla kuunteluoppilaana.

Kaikki päätökset lääkityksistä tehtiin ylilääkärikierrolla osaston kansliassa. Minun tehtäväkseni jäi kirjata ylös lääkemuutokset ja keskustella niistä potilaiden kanssa. Kierroilla puhuttiin potilaiden taustoista ja sain eväitä hoidon suunnitteluun. Kuka voisi hyötyä psykofyysisesta fysioterapiasta kehonkuvan vahvistamiseksi, kuka voisi mennä viikonlopuksi kotilomalle, ketä ei vielä uskallettaisi päästää ulkoilemaan hoitajan seurassakaan.

Psykiatrinen osasto on inhimillisten tarinoiden runsaudensarvi. Ensimmäisenä vuotenani psykiatrian parissa en jaksanut lainkaan mennä elokuviin enkä lukea fiktiota. Olin kyllästetty tarinoilla, eikä mielessäni ollut tilaa elokuvien juonenkäänteisiin eläytymiselle. Kannoin potilaiden tarinoita mielessäni kotiin ja uniini. Koska minulla oli vain vähän ammatillista osaamista ja työkaluja käytössäni, käsittelin kohtaamiani asioita niillä henkilökohtaisilla keinoilla, joita minulla siinä kohdassa elämää oli.

Joka viikko istuin tunnin osaston ylilääkärin kanssa kahden ja purin tuntojani. Hän oli minun ammatillinen äitihahmoni, jonka helmoissa sain kulkea eräänlaisena kävelemään opettelevana lapsena, ottaen aina tukea, kun meinasin kaatua. Monta kertaa hän myös nosti minut pystyyn, kun kupsahdin kumoon.

Kannattelu on keskeisen tärkeää psykiatriassa. Se, että ottaa vastaan toisen tunnetilan ilman, että oma tasapaino horjuu. Kun toinen kestää tunteen, sen painolasti tulee jaetuksi ja pelottavuus vähenee. Myös työyhteisö voi kasvattaa kannattelemalla. Suojelemalla uusia työntekijöitä ylivoimaisilta tilanteilta, hyväksymällä kokemattomuuden, ottamalla vastaan epävarmuuden. Se on jonkinlainen vastakohta sille, että opetetaan uimaan heittämällä uimaan syvään, kylmään veteen. Eikä kukaan vastuullinen mestari kohtele sillä tavalla kisälliään, millään alalla.

Lääkärikaruselli

Meillä on ollut 10 vuotta sama pankkineuvoja, Hilkka. Tuona aikana olen itse työskennellyt lääkärinä 14 eri paikassa. Siihen mahtuu erikoistumisen aikaista kiertämistä osastolta ja poliklinikalta toiselle ja terveyskeskuspalvelua parilla eri terveysasemalla. Minulle se on ollut antoisaa, olen saanut elävää käytännön tuntumaa syömishäiriöihin, päihdepsykiatriaan, mielialahäiriöihin, kroonisiin ja akuutteihin psykooseihin, ahdistushäiriöihin ja somaattiseen sairastamiseen. Sitä ei korvaisi mikään määrä kirjoista opittua.

Yleisin tyytymättömyyden aihe lääkäreitä kohtaan, josta kuulen niin työroolissa kuin siviilissä, on lääkäreiden vaihtuvuus. Aina, kun menee lääkäriin, vastassa on uusi naama, jolle saa aloittaa koko tarinansa alusta. Sama tilanne on sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa. Siitä valittavat potilaani, isoäitini ja ystäväni. He ovat väsyneitä, surullisia ja turhautuneita. He ovat huolissaan siitä, ymmärtääkö uusi lääkäri oikein heidän asiansa ja ehtiikö hän lukea sairauskertomuksen. Ja siitä, hukkuuko oleellista tietoa, ja vaikuttaako se hoitoon. Mitä pitkäaikaisemmasta ja hankalammasta sairaudesta on kyse, sitä pahemmalta ja turvattomammalta lääkärin jatkuva vaihtuminen tuntuu.

Lääkäreiden jatkuva vaihtuminen on myös työyhteisöille raskasta. Omasta yksiköstäni jäi viime syksynä eläkkeelle sosiaalityöntekijä, joka oli työskennellyt samassa työpaikassa 38 vuotta. Organisaatio on muuttunut, yksikön nimi on vaihtunut useaan otteeseen, lääkäreitä on tullut ja mennyt. Kysyin häneltä, mikä hänen mielestään on tärkein tekijä työssä jaksamisen kannalta. Hän sanoi, että tärkein yksittäinen tekijä on, että tiimissä on hyvä lääkäri. Välillä on ollut jaksoja, jolloin tiimi on saanut pärjätä kokonaan ilman lääkäriä, käytävällä vilahtavan ylilääkärin takinliepeen varassa. Silloin, niin kuin muulloinkin vaikeina aikoina, tiimiläiset ovat hakeneet tukea toisistaan.

Potilaalle ja tiimeille on tietysti parempi, että lääkäri osaa asiansa ja on kouluttautunut. En vastusta koulutusta, en tutkimusvapaita, en työkiertoa, en joustavia työaikoja enkä vanhempainvapaita. Eikä ihanteena tarvitse olla se, että olisi 38 vuotta samassa työpaikassa. Mutta mietityttää, pyöriikö lääkärikaruselli julkisella sektorilla kuitenkin liian kovaa? Onko meistä lääkäreistä tullut yhtä levottomia kuin it-alan ihmisistä, joilla yli 3 vuoden jakso samoissa työtehtävissä näyttää jämähtämiseltä CV:ssä? Mitä itse kukin ajattelisimme, jos sama meno olisi kouluissa ja päiväkodeissa ja lastemme opettajat vaihtuisivat muutaman viikon tai kuukauden välein jatkuvalla syötöllä? Emmeköhän olisi jo barrikadeilla?

Kun soitan Hilkalle, hän muistaa minut, ja saamme järjesteltyä asioita puhelimitsekin. Minulla on luottamuksellinen asiakas-pankkineuvoja –suhde. Mielestäni potilaat ansaitsisivat luottamuksellisen potilas-lääkärisuhteen. Mutta suhde tarkoittaa kai sitä, että sillä on jokin ajallinen kestävyys. Kertakäynti ei ole suhde.

Parhaimmillaan lääkärin paras on myös potilaan paras. Sen saavuttamisessa on haastetta esimiehillä ja alaisilla ja ehkä koko järjestelmällä. Omalta osaltani erikoistumisvaiheen pakollinen karuselli on jäänyt taakse. Nyt on aika sitoutua. Jos itse en sitä tee, en voi olettaa sitä muiltakaan.

Päihdepotilaan avunhuuto - kuka vastaa siihen?

Mistä päihdeongelmainen, itsemurhaa hautova ihminen voi saada avun? Mietin sitä jälleen kerran, kun minulle soitti humalainen henkilö, joka vaati saada rauhoittavia lääkkeitä. Tilanne on nykyisen hoitojärjestelmän, ja tietysti myös inhimilliseltä kannalta hankala.  Oikeaa hoitopaikkaa ei nykyjärjestelmästä löydy. Ei ainakaan niin nopeasti kuin potilas toivoisi.

Päivystyspiste on usein ainoa paikka, jonka puoleen voi virka-ajan ulkopuolella kääntyä. Terveyskeskuslääkäri saattaa haluta lähettää päihtyneen, itsemurhaa hautovan henkilön psykiatrin vastaanotolle. Psykiatrian sisällä ajatellaan, että humalatilaan liittyvät itsemurha-ajatukset eivät ole psykiatrinen ongelma. Ja niinhän se onkin, ettei psykiatrista hoitoa voi päihtyneelle antaa – keskustelu ei niissä tilanteissa yleensä kanna mihinkään, eikä lääkitystä voi päihtyneelle kirjoittaa. Psykiatrista osastoa ei haluta käyttää selviämisasemana. Riehuva, itsetuhoinen ja päihtynyt henkilö saattaa päätyä poliisin huomaan. Varsinaista apua ongelmiin poliisilla ei ole antaa. Putkakuolemia tapahtuu.

Suuri osa itsemurhista tehdään  humalassa. Nämä potilaat ovat tippuneet hoitojärjestelmämme rakojen läpi. Onko vika järjestelmässä, asenteissamme vai osaamisessamme? Vai ajattelemmeko, että nämä potilaat itse ovat aiheuttaneet ongelmansa ja ovat vastuussa niistä? Ja että vika on heissä, jos he eivät osaa lakata ensin juomasta ja vasta sen jälkeen ryhdy miettimään itsemurhaa?

Päihtyneen on vaikea odottaa, asioiden olisi tapahduttava nyt heti. Seuraavaan päivään voi olla liian pitkä aika. Päihdepotilaan hätä ja epätasapaino pitää ottaa todesta. Toisaalta, lääkäri ei voi suostua pyynnöistä siihen tavalliseen – rauhoittavien lääkkeiden kirjoittamiseen. Ei ole tavatonta, että päihtynyt potilas vastaa lääkärin kielteiseen päätökseen rauhoittavien lääkkeen kirjoittamisesta, että ”no sitten mä tapan itseni” ja lähtee ovet paukkuen huoneesta. Lääkäri jää miettimään, mitä olisi pitänyt tehdä. Oliko kyseessä lääkkeiden väärinkäyttäjän yritys saada resepti puristettua lääkäristä, vai onko ihminen todella vaaraksi itselleen?

Mikä sitten olisi ratkaisu? Apua pitäisi olla saatavilla matalalla kynnyksellä ja saman päivän sisällä. Päivystyspisteissä voisi olla psykiatrisen sairaanhoitajan vastaanotto. Mielellään sellaisen, jolla olisi myös kokemusta päihdeongelmaisten kohtaamisesta. Jokaisen päivystyspisteen läheisyydessä pitäisi olla selviämisasema, johon pääsee päihtyneenä nukkumaan yön yli, ja jossa on ammattitaitoista hoitohenkilökuntaa paikalla. Aamulla, kun potilaan pää on kirkastunut, voi miettiä jatkohoitoa. Monella itsemurha-ajatukset haihtuvat humalan myötä, jolloin oikea jatkohoito on yleensä päihdehoidon puolella. Tai jos itsemurha-ajatuksia on edelleen, on paikallaan järjestää myös psykiatrinen hoitokontakti. Parasta olisi, jos hoitojärjestelmät yhdistyisivät, ja hoitoa saisi yhdestä paikasta.

Päihdeongelma ei saisi olla esteenä psykiatriseen arvioon pääsemiselle. Paikoitellen näin kuitenkin on, silloinkin, kun ihminen ei ole päihtynyt vastaanottotilanteessa.  Nykyjärjestelmä johtaa pahimmillaan ihmisen pallotteluun luukulta toiselle. Se on turhauttavaa terveellekin, saatikka sellaiselle, joka on kriisissä ja hatarasti kiinni elämässä, ja jonka harkintakykyä lisäksi päihteet sekoittavat.  Tästä espoolaisen nuoren miehen itsemurhaan päättynyt tarina on surullinen esimerkki.

Päihdeongelmat ovat vähintään yhtä paljon sosiaalinen, kulttuurinen ja yhteiskunnallinen kuin lääketieteellinen kysymys. Ratkaisuakaan ei pysty hoitojärjestelmä yksin antamaan.

  

Lauantain vuodenajat

Lauantai on minulle viikon vapain päivä ja elpymisen lähde. Tänään heräsin kuudelta laittamaan kisanutturaa tyttärelle ja painuin sitten autuaasti takaisin nukkumaan. Herään lasten ääniin tunteja myöhemmin, tarpeeksi nukkuneena. Kummipoika on viikonlopun vietossa meillä, ja edellisen illan pizzanpaisto ja elokuvan katsominen on mukavana mielessä.

Lauantaina minulla ei ole kiire. Se on vastapainoa arkipäiville, jotka ovat työssäkäyvän vanhemman tiukkaa aikataulua isoine ja pienine stressin- ja huolenaiheineen. Lauantaina nautin kahvista Hesarin ääressä. Hesari tuntuu nostaneen profiiliaan päätoimittajan vaihtumisen myötä, ja se ilahduttaa minua. Pyykin ripustaminenkin on meditatiivista, kun ei ole kiire.

Teemme retken kaupungille kuopuksen ja kummipojan kanssa. Kotimatkalla hyppäämme ratikasta ja kävelemme useamman pysäkinvälin ja ihailemme syksyn värejä. Käyn juoksulenkillä koiran kanssa. Siitä jää hyvä olo kehoon koko loppuillaksi.

Tänään on ollut poikkeuksellisen kaunis ja hehkuva päivä. Auringon laskiessa meren taakse koko väripaletti on käytössä taivaan hempeistä vaaleanpunaisista ja sinisistä metsän murrettuihin keltaisiin ja oransseihin, purppuranpunaan ja mustuvaan vihreään. Ensi viikolle on hurjimmissa ennustuksissa luvattu lunta. Talvi ja pitkä pimeä kausi ovat alkamassa. Tänään on ollut luonnon ilotulitus päättyneelle kesälle.

Vuodenaikojen ja valoisuuden vaihtelu on piirtynyt minuun. Se on rakas ja välillä raskas osa elämää täällä Suomessa. Lauantaina minulla on aikaa pysähtyä vuodenajan äärelle. Metsässä lehdet asettuvat matoksi poluille ja kävelyteille ja maatuvat hiljaa. Vanhassa kodissa istutin tähän aikaan vimmatusti kukkasipuleita. Voin muistella sitä lämmöllä ja nauttia siitä, että nyt riittää, kun kastelen kanervat parvekkeella.

Tänään voin käydä nukkumaan rauhassa, herätyskelloa ei tarvitse laittaa soimaan. Näitä päiviä tarvitsee, aion pitää näistä kiinni.

Opas kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä ilmestyi

Nyt opas kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä on vihdoin valmis, sain kirjan käteeni viime viikolla ja tänään oli kirjan julkistamistilaisuus. Nyt sitä saa nettikirjakaupoista, ainakin Duodecimilta ja lähipäivinä varmaan muistakin.

Kirjan fokus on siinä, mitä voi tehdä, kun tällainen vakava sairaus osuu omalle tai läheisen kohdalle - miten hallita mielialan heilahtelua. Olemme kirjoittaneet kirjan selviytymisoppaaksi sairastuneille ja heidän läheisilleen.

Yksi toimittajan kysymys tänään julkistamistilaisuudessa koski sitä, onko kaksisuuntainen mielialahäiriö muotisairaus. Luulen, että kuka tahansa tämän sairauden koskettama sanoisi, että siitä on muodikkuus kaukana. Suosittelen lämpimästi Päivi Storgårdin kirjaa Keinulaudalla. Se on kaunistelematon, koskettava, paikoin hyvin hauska, paikoin hyvin surullinen, taidokkaasti kirjoitettu kuvaus tästä sairaudesta. Kirjana sillä on muitakin ansioita, luin sen melkein kertaistumalta jo pelkästään tekstin oivaltavuuden ja aitouden vuoksi. Pintaliidosta ei ole kyse, vaan sairastunutta ja lähipiiriä syvältä koettelevasta sairaudesta. 

Kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön ei voi sairastua huvikseen. Kuten Storgård on haastatteluissa todennut, hän ei ole valinnut tätä sairautta, vaan sairaus on valinnut hänet. Kaksisuuntainen mielialahäiriö on elinikäinen kumppani, eikä mikään helppo sellainen. Sen kanssa voi kuitenkin oppia elämään, usein ihan normaalia, rikasta elämää. Lääkitys on sen hoidossa välttämätön, muttei ainoa elementti. On paljon, mitä sairastunut itse ja hänen läheisensä voivat tehdä paremman tasapainon saavuttamiseksi. Oppaaseen olemme koonneet sen, mitä näistä seikoista tiedetään.

On tärkeää, että mielenterveyden häiriöistä ylipäätään puhutaan. Se vähentää häpeää ja yksinäisyyden tunnetta, joka näihin sairauksiin liittyy. Kysymys on lopulta hyvin yleisistä ilmiöistä, jotka koskettavat jokaista. Jos ei suoraan omakohtaisesti, niin ainakin sukulaisen, ystävän, työkaverin tai naapurin kautta. 

Keskustelu on sikälikin tärkeää, että kun yleinen tietämys mielen sairauksista lisääntyy,  sairastuneet osaavat ja uskaltavat hakea apua varhaisemmassa vaiheessa. Useimmissa mielen sairauksissa toipuminen on sitä nopeampaa ja varmempaa, mitä varhaisemmassa vaiheessa hakee apua. Sama pätee kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön. Jos sairaus pääsee jylläämään hoitamattomana tai huonosti hoidettuna vuosikausia, sen luonne pahenee ja se käy vaikeammaksi saada aisoihin.

Oppaamme osalta olen tyytyväinen, että se on nyt valmis. Toivon, että kirjasta on apua sairastuneille ja heidän läheisilleen, ja myös ammatti-ihmisille ja opiskelijoille, jotka haluavat perehtyä kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön. Palautetta otetaan vastaan.

Ensiaskeleet yksityislääkärinä

Aloitin loman jälkeen yksityisvastaanoton yhtenä iltana viikossa. Aloitin isolla lääkäriasemalla, jossa saa tukea alkuun pääsemisen paperiasioissa ja kunnon perehdytyksen. Neljä iltaa siellä on herättänyt ajatuksia lääkärin työstä.

Julkisella sektorilla lääkärin työ on paljon muutakin kuin potilaiden hoitoa. Itse organisaatio vie aikaa, kokouksineen. Työntekijöiden katse on ikään kuin vain osittain suunnattu potilaaseen, ja osan, aika isonkin osan huomiosta vie järjestelmä. Yksittäisen potilaan lisäksi täytyy ajatella väestötason asioita, resurssien suuntaamista ja sen oikeudenmukaisuutta.

Keskeisin ero itse potilastyössä on se, että julkisella sektorilla lääkäri on aina myös portinvartija; yksi hänen tehtävistään on määritellä, onko potilas riittävän sairas ansaitakseen hoitoa verorahoilla vai ei. Yksityissektorilla, kun potilas maksaa itse, lääkäri ei määritä sitä, oliko käynti turha. Lääkäri pistää parastaan ja potilas ratkaisee, oliko käynnistä hyötyä ja haluaako hän tulla uudestaan.

Yksityisvastaanotto on intiimimpi ja vapaampi kohtaamispaikka kuin julkinen sektori. Asiat jäävät minun ja potilaan välille, ei ole tiimikokouksia, missä potilaan tilannetta puitaisiin. Vapaus on tietysti suhteellista. Lääkäriä sitoo sama ammattietiikka riippumatta työpaikasta. Potilaan vapautta yksityisen hoidon valinnassa rajoittaa lompakko.

Niille potilaille, jotka hyötyisivät psykiatrisesta erikoissairaanhoidosta, tarjoan lähettämistä sinne. Moniammatillisella tiimillä on vaikeammissa tilanteissa enemmän annettavaa kuin mitä minulla yksin voi koskaan olla. Lisäksi psykiatrinen erikoissairaanhoito on potilaalle ilmaista. En tyrkytä kallista yksityishoitoa, enkä sano, että se olisi parempaa kuin julkisella sektorilla saatava hoito, sillä sitä en usko.  Yksityisvastaanotto on eräänlainen liikenneympyrä, jossa lääkäri neuvoo potilasta oikeaan osoitteeseen. Vain yksi teistä vie uudelle käynnille minun vastaanotollani.

Itse olen enimmäkseen perheineni käyttänyt julkista terveydenhuoltoa. Poikkeuksena tilanteet, jolloin itse näen heti, että tarvitaan vaikka urheilijatyttären vamman arvio alan erikoislääkäriltä. Silloin oikaisen ja turvaudun yksityissektoriin. Niitä tilanteita ei ole ollut kovin usein.

Kannatan julkista terveydenhuoltoa ja uskon, että se on ainoa keino taata terveydenhuolto myös vähävaraisimmille. Vakuutuspohjainen järjestelmä tulee yhteiskunnalle kalliimmaksi ja jättää heikoimmat hoidon ulkopuolelle, mistä on esimerkkinä USA:n tilanne. Jotakin  kuitenkin yksityisvastaanoton kohtaamisesta toivoisin voivani siirtää virkatyöhöni. Yksityislääkäri pääsee toteuttamaan sitä, mihin hänet on koulutettu, hoitamaan potilaita. Julkisen sektorin koneiston pyörittäminen on sekin tärkeää työtä ja mielekästä. Mutta lääkäreiden työviihtyvyyden kannalta voisi olla hyvä, jos jotain yksityisvastaanoton piirteitä voisi saada julkiselle sektorille. Esimerkiksi rauhan keskittyä potilaaseen.

Mikä opettaa eniten

Minulla on ollut vuosien varrella opettajia, työkavereita ja esimiehiä, jotka ovat olleet inspiroituneita ja asiantuntevia, ja joilta olen saanut työkaluja ammatilliseen työkalupakkiini. Kirjat, luennot, tiimikokoukset ja työnohjaukset ovat opettaneet ja muokanneet minua.  Eniten kuitenkin ovat opettaneet potilaat, varsinkin kaikkein vaikeimmin sairaat.

Olen kohdannut ihmisiä, joita on poljettu koko heidän elämänsä ajan. Heistä on kasvanut niin hauraita, että he joko eivät uskaltaudu lainkaan henkilökohtaisiin suhteisiin toisten kanssa, tai sitten he jakavat elämänsä sellaisten kanssa, jotka jatkavat heidän alistamistaan, hyväksikäyttöään ja henkistä ja joskus fyysistäkin pahoinpitelyään. He ovat niitä ihmisiä, joiden edessä enkelitkin kulkevat varoen. He eivät pysty rakentavasti puolustautumaan vaan kokevat syvää arvottomuutta ja vihaa itseään kohtaan. Joku ohut lanka pitää heidät kiinni elämässä, vaikka he saattavat nähdä kuoleman houkuttelevana vapautuksena tämän elämän kärsimyksestä.  Joskus se lanka ei kestä vaan katkeaa.

Olen kohdannut pysyvästi psykoosiin vaipuneita ja sairauden rampauttamia ihmisiä, jotka ajattelevat ja käyttäytyvät toisin kuin mikä ns. terveiden mielestä on sopivaa. Heidän elämänsä saattaa olla täynnä pelkoa, ja harhojen maailma saattaa olla heille houkuttelevampia kuin inhimillinen vuorovaikutus. Tavallisen elämän taidot saattavat olla  murtuneet murusiksi. He eivät välttämättä koe olevansa sairaita tai tarvitsevansa apua, ja hoidon he saattavat kokea pelkkänä vapaudenriistona ja myrkyttämisenä.

Kaikkein hauraimmat ja vaikeimmin sairaat ovat opettaneet minulle eniten inhimillisestä kärsimyksestä, eniten nöyryyttä toisen edessä. Suomessa on moni asia hyvin. Mutta joukossamme on niitä, joiden rinnalla kulkiessa on otettava hattu pois päästä. Psykiatrian ydin on siellä. 

Mindfulnessharjoituksia pelkääjän paikalla

Maisemat E4-moottoritien varressa Etelä-Ruotsissa ovat jo kotoisia. Olemme palaamassa vajaan neljän viikon automatkalta. Minä halusin nähdä alpit ja Tanskan dyynit. Kuopuksemme halusi nähdä Versaillesin palatsin. Matin sydän vuosi verta, kun posotimme moottoriteitä ohi tuhansien kauniiden paikkojen ja kulttuurihistoriallisten nähtävyyksien. Niitähän Eurooppa on pullollaan. Espanjassa viivyimme viikon talossa, jonka olimme vuokranneet appivanhempien ja kälyn perheen kanssa. 

Matkalukemiseksi olin pakannut kassillisen itsehoito-oppaita ja muutaman romaanin. Kerrankin on ollut aikaa lukea, lähes 7000 ajokilometrin verran. Matti ajoi, koska minulle ajaminen vieraassa ajokulttuurissa ja vierailla teillä on iso stressi, Matille ei. Pelkääjän paikalla istuminenkin on minulle ollut stressi. Olen ollut pahan luokan pelkääjän paikan kuski. Nyt sain orientoiduttua tilanteeseen toisella tavalla. Osittain siinä auttoi tietoista, hyväksyvää läsnäoloa käsittelevien kirjojen lukeminen.  Ne ja hyväksymis- ja omistautumisterapiaan perehtyminen avasivat minulle uuden näkökulman asioihin. Luin oppaat osatakseni suositella niitä potilaille. Opin itsekin niitä lukiessani.

Hyväksyvä, tietoinen läsnäolo eli mindfulness on jo osittain rantautunut Suomeen, muttei vielä kovin laajasti psykiatrian kentälle. Se on radikaali ja samalla ikivanha tapa jäsentää kokemusmaailmaamme. Sen ajatukset ovat läheistä sukua zen-buddhalaiselle meditoinnille, mutta nojaavat myös viimeisimpään tutkimustietoon. Perusajatuksen voisi kiteyttää siihen, että suuri osa erilaisista psyykkisistä oireista syntyy tai ainakin pahenee siitä, että ihminen taistelee erilaisia negatiiviseksi kokemiaan tunteita ja ajatuksia vastaan. Tästä syntyy työssäni usein kohtaamani ilmiö, jossa ihminen ahdistuu masennuksesta ja masentuu ahdistuksesta. Tunteita ja ajatuksia yritetään turruttaa eri tavoin, ahmimalla, juomalla liikaa, tekemällä töitä uupumukseen asti, shoppailemalla ym. Kuitenkin negatiiviseksi koetut tunteet ja ajatukset kuuluvat väistämättä elämään, ja jos ne vastaan taistelun sijaan ottaakin vastaan ja hyväksyy, ne usein vaimenevat itsekseen. Silloin ihminen vapautuu toimimaan paremmin omien arvojensa mukaisesti, sen sijaan, että ratsastaa erilaisten tunnereaktioiden ja niitä nostattavien ajatusten aallonharjalla ja kuuntelee omien mörköjensä kuiskutusta.

Mindfulness tuo nykyhetken ja kehon välittömät aistimukset tietoisuuden keskipisteeseen. Oleellista ei ole ymmärtää, mistä omat tunteet kumpuavat ja etsiä syitä niille. Tunteita tai ajatuksia ei voi kontroloida, vaikka usein yritämmekin. Eikä tunteista ja ajatuksista seuraa välttämättä toimintaa, ellemme itse anna tapahtua niin.

Itselläni olisi paljon oppimista mindfulnessista. Perherauhan ja Matin ajomukavuuden kannalta on iso asia, että en enää osallistu ajamiseen vaan pystyn enimmäkseen istumaan levollisella mielellä kyydissä. Jos vielä saan sovellettua oppimaani laajemmin ihmissuhteissa toimimiseen, etenkin tilanteisiin, jolloin pitää patistella lapsia siivoamaan huoneensa tai ryhtymään iltapuuhiin, enempää tuskin voisin toivoa. Voisin silloin todeta, Jon Kabat-Zinnin kirjan nimen mukaisesti, että olen jo perillä. 

Pätevin ja sopivin

Viimeisenä työpäivänä ennen lomaa haastattelin psykologeja, jotka hakivat lyhyttä sijaisuutta, joka meillä oli avoinna. Jäin siitä pienille ylikierroksille. Olin itse jännittynyt, ja haastateltavat olivat oletettavasti vähän jännittyneitä myös. Olen ollut mukana vasta muutamassa rekrytoinnissa, eikä se ole minulle mitenkään rutiininomaista.

Rekrytoinnissa joutuu punnitsemaan erimitallisia asioita toisiaan vasten. Jollakin on pitkä työkokemus, muttei juuri siitä tehtävästä, johon hän on hakemassa. Jollakin on palavaa intoa ja kehittymispotentiaalia. Joku saattaisi sopia tiimiin erityisen hyvin. Jollakin on iän tai elämänkokemuksen mukanaan tuomaa viisautta. Jollakin on sellaista osaamista, jota hän voisi jakaa koko tulosyksikölle.

Suomessa halutaan ajatella, että muodollinen koulutus toisi pätevyyttä. Ja että pätevin pitäisi valita. Mutta pätevyyden vertailu ei ole aina helppoa.  Sopivuuden arviointi menee jo selkeästi intuition puolelle. Ja entä jos pätevin ja sopivin eivät ole sama henkilö, kumman sitten valitsee?

Lisäkoulutus ei automaattisesti tuo lisää työhön. Jos on käynyt terapiakoulutuksen, muttei käytä oppimaansa työssään. Jos on kielitodistus toisesta kotimaisesta, muttei uskalla avata suutaan ruotsiksi potilaiden kanssa. Jos on tieteellistä meritoitumista, mutta työtehtävät eivät edellytä tieteen tekemistä.

Lisäkoulutuksesta ei saisi olla haittaakaan. Jos on taiteellinen koulutus tai tohtorintutkinto, vaikka hakisikin kliiniseen työhön, ei se tee hakijasta huonompaa.

Psykiatrisessa työssä persoonallisuudella ja vuorovaikutustaidoilla on iso merkitys. Ne ovat tärkeimmät työvälineemme. Miten se arvioidaan lyhyessä haastattelutilanteessa? Haastattelu saattaa joltakin hakijalta mennä jännittämisen takia pieleen.  Joku voi olla taitava hyvän ensivaikutelman antamisessa.

Joskus valinta on helppo tehdä. Etenkin silloin, kun hakijoita on vähän ja joku on selvästi ylitse muiden. Monien hyvien hakijoiden väliltä valitseminen on vaikeampaa. Joutuu puntaroimaan myös omia motiivejaan. Minkä painoarvon saa henkilökohtainen mieltymys, työntekijän tunteminen entuudestaan tai sen arveleminen, mitä tiimiläiset pitäisivät tästä hakijasta?

Johonkin lopputulokseen on rekrytoinnissa päädyttävä. Ja sen kanssa mennään. Toistaiseksi kaikki rekrytoinnit ovat olleet onnistuneita. Valinnan jälkeen työ vasta alkaa. 

Johtajien palvonta ja naiset johtajina

Luin äskettäin Sheryl Sandbergin kirjan Lean in – naiset ja menestymisen tahto. Siinä hän tarjoaa paljon tutkimustietoa siitä, miten naiset vähättelevät usein osaamistaan ja miehet taas pyöristävät arvionsa omasta osaamisestaan ylöspäin. Sandberg kertoo itsekin pelänneensä, että kohta paljastuu, ettei hän osaakaan mitään. 

Lääkärinä voi olla etukin, ettei ole liian dominoiva, ja että epäilee itseään, ainakin psykiatrina. Tulee tehtyä ehkä tunnollisemmin työt. Ehkä on myös helpommin lähestyttävä. Ehkä ei liikaa luule tietävänsä pohjimmaisia totuuksia asioista. Kun kyselin lääkäriasemilta mahdollisuutta aloittaa yksityisvastaanotto, yksi johtava lääkäri sanoi, että nimenomaan naispsykiatreille on kysyntää.

HUS:in  viiden sairaanhoitoalueen johtajista neljä on miehiä. HUS:in psykiatrian tulosyksikköjen johtajista niin ikään kaikki paitsi yksi ovat miehiä. Vaikka enemmistö lääkäreistä on naisia. Mietin Sandbergin kirjan luettuani, onko menestyminen aina johtamista? Voiko menestyminen olla myös ruohonjuuritason työtä? Johtajalla on vaikutusvaltaa asioihin enemmän, sikäli voi sanoa, että menestyminen on johtamista. Mutta kaikki eivät halua johtajiksi. Johtamistyössä on paljon ikäviä puolia. Sandbergin mukaan naiset maksavat johtamisesta vielä senkin hinnan, että heidät arvioidaan vähemmän miellyttäviksi kuin vastaavilla ominaisuuksilla varustetut miehet.

Johtamisen ja johtajien palvonnassa on mielestäni jotakin epätervettä. Kuuntelin viime jouluna joululauluja uusin korvin. Monessa niistä Jeesuksesta lauletaan nimenomaan johtajana. Meillä ihmisillä on jokin sisäänrakennettu taipumus palvoa valtaa. Onko meillä taipumus myös palvoa valtaa erityisesti liitettynä miehiin? Naisistuminen merkitsee usein alalle myös hohdokkuuden vähenemistä. Jos naiset valtaisivat johtotehtävät, kävisikö niin, että johtajien palkat laskisivat ja suorittavan puolen työt, missä on miehiä, nousisivat arvossaan? Johtamisesta tulisi ikävä työ, jonka miehet mielellään jättävät naisille. Miehet voisivat siirtyä rahakkaiksi konsulteiksi.

Pidän Sandbergin tavoin tärkeänä, että naiset päätyisivät johtaviin asemiin nykyistä enemmän. Uskon, että maailma olisi silloin parempi paikka kaikille. Yhtä lailla tarvitaan johtajia, jotka edustavat taustaltaan etnisiä tai seksuaalisia vähemmistöjä. Johtajien palvonnan väheneminen, jos niin kävisi, ei olisi yhtään hullumpi lopputulos.  

Maalais- ja kaupunkilaispsykiatriaa

Bussimatka kotoani Loviisaan kestää 2,5 tuntia. Bussi ajaa Pernajan kirkonkylän läpi, missä  on idyllisiä vanhoja puutaloja ja hoidettuja puutarhoja, joissa syreenit ovat juuri nyt kukassa. Meri pilkahtaa välillä näkyviin.

Alkuperäinen haaveeni lapsena oli ryhtyä maanviljelijäksi. Luuhasin kaikki lapsuuden kesät mökkinaapurin navetassa ja piirtelin hiekkaan navetan pohjapiirustuksia ja sijoittelin sinne mielessäni vuohia, lehmiä ja kanoja. Myöhemmin haaveeseeni liittyi ajatus eläinlääkäriksi opiskelemisesta.

Minusta ei tullut eläinlääkäriä. Sain tarpeekseni lehmistä työskennellessäni kolme kesää maatalouslomittajana. Psykiatria löytyi lääketieteen opintojen loppuvaiheessa, enkä sen jälkeen enää ole miettinyt, mikä minusta tulee isona.

Minusta ei tullut maalla asujaa. Omakotiasuminenkin osoittautui liian raskaaksi. Mutta viihdyn töissä pienemmillä paikkakunnilla.

Kerrostalossa syrjäytyminen on toisenlaista kuin maalla. Kerrostalossa ihmiset jäävät masentuessaan sohvalle katsomaan tv:tä tai roikkumaan netissä. Omakotitalossa ja maalla on enemmän pakollista puuhaa, joka pitää kiinni rytmissä. Jos on puulämmitys, on hakattava halkoja. Talvella lunta on luotava edes sen verran, että pääsee ulos ovesta. Kesällä nurmikko odottaa leikkaajaa. Minulla on potilaita, joiden elämä on täynnä tekemistä, kun he hoitavat puutarhaa, viljelevät yrttejä kasvimaalla ja kasvattavat tomaatteja kasvihuoneissa ja ruokkivat ja hoitavat lemmikkieläimiään. Vaikka he saattavat olla työttömiä, alkoholisoituneita tai työkyvyttömyyseläkkeellä, heidän elämässään on paljon mielekästä sisältöä. Olen myös tavannut vanhuksia, jotka eivät kerta kaikkiaan toivu siitä, että joutuvat lähtemään omakotitalostaan ja muuttamaan kerrostaloon. Heitä ei auta tieto siitä, etteivät he jaksaisi enää hoitaa omakotitalon töitä. Kerrostalossa elämä ei vain tunnu elämältä.

Olen nähnyt myös maalla asumisen, etenkin maalle kaupungista muuttamisen, varjopuolia. Kun nuori perhe lähtee kauas omista tukijoukoistaan toteuttamaan unelmaansa, idylli voi osoittautua karuksi. Nuori äiti saattaa jäädä yksin vauvan kanssa unelmataloon keskelle metsiä ja peltoja, kun mies käy kaukana töissä. Uusia sosiaalisia verkostoja ei luoda noin vain eikä hetkessä. Jos äiti masentuu, hän ei välttämättä uskalla eikä jaksa lähteä kotoa mihinkään. Masentunut äiti tarvitsisi läheisiään, yksin on vaikeampi toipua.

Käyn Loviisassa työn puolesta kerran kuussa. Bussissa on aikaa kirjoittaa ja nauttia maisemista. Illalla palaan omaan vaivattomaan kerrostaloelämääni. Unelman saavuttaminen voi olla jotakin muuta kuin mitä etukäteen kuvitteli. Mutta ei haittaa, jos on yhtä kokemusta viisaampi. Jotkut unelmat eivät ole saavutettavissa. Niitä tavoitellessa saattaa elämä silti olla rikkaampaa kuin ilman niitä.  

Kevät ja kiire

Kevät on viime viikkoina mennyt pikakelauksella. Ehti jo tulla epäusko, tuleeko kesä tänä vuonna ollenkaan. Helatorstain jälkeisenä viikonloppuna mökillä lehdet puhkesivat puihin melkein silmissä. Luonnossa oli kaikkea muuta kuin hiljaista, linnut konsertoivat valoisaan aikaan ja hämärän tullen sammakot pääsivät ääneen, kuulosti siltä kuin järvi olisi muuttunut pulputtavaksi porealtaaksi.

Matti innostui tekemään kasvimaan perustustöitä isoäitinsä aikaisen kasvimaan paikalle, jossa emme ole viljelleet moneen vuoteen. Hankimme kaksi uutta raparperin taimea ja kylvin jos jonkinlaista yrttiä ja vihannesta, kirvelistä papuihin ja mangoldiin. Tiiviin savimaan kääntäminen ja rikkaruohojen juurien perkaaminen talikolla on raskasta puuhaa, johon omat voimani eivät tahdo riittää. Reuhkin minkä jaksoin aamusta iltaan Matin apuna, ja kun lähdimme kotiin, olimme saaneet aikaan 12 penkkiriviä viljelystä. Sopii toivoa, ettei kesästä tule kovin kuiva.

Viime viikonloppuna olimme jälleen mökillä. Retiisit olivat jo itäneet, samoin rucola ja pinaatti. Oli kesäisen lämmintä, kuopus ja tukiperhelapset uivat järvessä, saunaa lämmitettiin pitkin päivää. Valmistelin luentoa rannassa ja toimin toisella silmällä uimavahtina. Nukuin pitkiä yöunia ja pyöritin huushollia vuorotellen anopin kanssa.

Olisi paljon tekemistä vielä ennen kesälomaa. Viimeistellä kirjan liitteitä, tehdä tutkimusta, tehdä powerpointeja erilaisiin tilaisuuksiin, valmistella perehdytyskansiota ynnä muuta. On päivystystä ja tiukkaa potilasvastaanottoa. Niin paljon kuin rakastankin sitä, mitä teen,  jotenkin tässä kohtaa vuotta olisi kiva omistautua puutarhanhoidolle ja kesän vastaanottamiselle. Viettää ajan kanssa lasten keväisiä juhlia ja kummitytön ylioppilasjuhlia. Käydä pitkillä kävelyillä koiran kanssa. Tämä lukuvuosi on ollut niin työntäyteinen, että olisi aika istua mökin pihakeinuun teekupin kanssa, kuunnella kimalaisten surinaa ja haistella heräävän maan tuoksua. Olla tekemättä mitään tai korkeintaan kastella hellyydellä uutta kukkapenkkiä ja kasvimaan itäviä taimia. 

Taitaa täytyä odottaa vielä kolme viikkoa, että pääsen tuohon tilaan. Lomamieltä voi tavoitella tietysti kotonakin, ehkä täytyy pyhittää viikonlopusta edes toinen päivistä sellaiseksi. Voisin käydä lasten kanssa katsomassa isoäitiäni, jolla ei koskaan ole kiire. Nauttia hänen helkkyvästä karjalaisnaurustaan ja hauskoista jutuistaan. Toivoa, että itse olisi vanhana edes puoliksi yhtä viisas. 

Kirja valmistuu

Kaksi vuotta sitten kokosin työryhmän kirjoittamaan opasta kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä omaisille ja sairastuneille. Suomesta puuttui peruskirja aiheesta. Itselleni projekti tarjosi mahdollisuuden toteuttaa haavettani kirjoittamisesta.

Nyt kirjan tekeminen alkaa olla viimeisissä vaiheissa. Kansikuvaa valitaan, julkaisemispäivä on sovittu elokuulle. Kirja on ollut mielessä kuluneet kaksi vuotta koko ajan – jos ei aktiivisesti työn alla niin jollakin tietoisuuden hyllyllä aina kuitenkin. Aikaa kirjoittamiselle on ollut niukasti ja ripoteltuina pieniin pätkiin. Iltoja, viikonloppuaamuja, lomapäiviä. Sen jälkeen kun siirryin kulkemaan työmatkat bussilla, olkalaukustani on tullut mobiilitoimistoni.  

Viime syksynä annoimme käsikirjoituksen luettavaksi muutamalle ulkopuoliselle asiantuntijalle sekä potilas- ja omaisnäkökulmaa edustavalle. Potilas- ja omaislukijoilta tullut kiitos lämmitti sydäntäni sanomattomasti. Olemme koonneet kirjaan kaiken mielestämme keskeisen tiedon kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä ja sen hoidosta. Kohderyhmän lukijoilta ei kuitenkaan tullut yhtään palautetta siitä, että tietoa olisi liikaa. Uskon, että tämän päivän potilas ja omainen janoaa tietoa sairaudesta. Asiantuntijoiden velvollisuus on jakaa sitä. Muuten ihmiset jäävät netin sekalaisen tiedon varaan, mikä voi pahimmillaan lisätä pelkoa ja ahdistusta.

Olen käyttänyt Mattia hyväkseni tekstin muokkaamisessa. Kiitos siitä hänelle. Olen laiminlyönyt lapsiani kirjoittamisen takia. Anteeksi, lapset. Nuorimmainen arveli kerran ääneen, että rakastan enemmän tietokonettani kuin lapsiani. Se varmaan kertoo kaiken.

Toivon, että kirjasta on apua kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastaville ja heidän omaisilleen. Jos kirjamme auttaa edes murto-osaa Suomen yli 50 000:sta kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavasta pääsemään parempaan tasapainoon sairauden kanssa, työ ei ole mennyt hukkaan.

Kirjan tekeminen on ollut oppitunti työryhmätyöskentelystä ja kirjoittamisesta. Olen iloinen, että olen päässyt toteuttamaan haavettani. Iloa tuo myös ajatus siitä, että projekti on valmistumassa, ja että kohta kädessäni on työn konkreettinen hedelmä. Se on mukavaa vastapainoa monille elämän tekemisille, jotka virtaavat jatkumona tulematta koskaan valmiiksi.  

Se, mikä ei tapa

”Se mikä ei tapa, niin se todellakin hajottaa”, laulaa Haloo Helsinki. Pidän kovasti tästä kappaleesta, jonka nimi on Vapaus käteen jää. Jos ihminen kohtaa riittävästi vastoinkäymisiä, hän saattaa murtua ja sairastua. Sananlasku ”se, mikä ei tapa, se vahvistaa”, kertoo vain osan totuudesta ja on osittain pahasti väärässä.

Menetykset, kaltoin kohtelu ja muut kielteiset elämäntapahtumat ovat altistavia tekijöitä lähes kaikille psykiatrisille häiriöille. 20-25% aikuisista ja kärsii jostakin mielenterveyden häiriöstä, lapsista ja nuorista n. 10-15%. Puhutaan siis noin miljoonasta suomalaisesta. Onko masentunut tai psykoosiin sairastunut vahvempi kuin sellainen, jota elämä ei ole kolhinut? Riippuu varmaan siitä, miten vahvuus määritellään.

Masennus ja muut psyykkiset sairaudet ovat usein pitkäaikaisia, ja niillä on taipumus uusiutua. Uusiutumiseen voi riittää pienempikin vastoinkäyminen. Sikäli voi ajatella, että sairastunut on pysyvästi haavoittuvaisempi, vaikka hän toipuisikin. Elämänviisautta, nöyryyttä ja itsetuntemusta voi sairauden läpikäyneellä olla enemmän. Onko se vahvuutta? Se, että tunnustaa särkyväisyytensä, ja että osaa ottaa sen huomioon. Tai että jaksaa, kaikesta kivusta huolimatta, elää tätä elämää.

Jos ei ole sairastunut, tai jos on toipunut, vastoinkäymiset varmaan voivat todellakin vahvistaa. Pienet murheet eivät ehkä keikuta laivaa niin kovasti kuin sellaisella, jonka elämä on mennyt helpommin. Suhteellisuudentaju siis voi parantua. Ihmissuhteet lähentyä. Ihminen tulla lähemmäs omaa itseään ja juosta vähemmän ulkoa päin asetettujen päämäärien perässä.

Haloo Helsingin kappale muistuttaa meitä niistä, jotka ovat menettäneet kaiken elämässä.   Että nekin, joilla elämä on mennyt toisin, säilyttäisivät nöyryytensä eivätkä viljelisi liian arrogantisti sananlaskuja.

Kasvun paikka

Kevät on viimein saamassa yliotteen ja talvi vetäytyy. Vielä ei pääse haravoimaan, sain appiukolta raportin, että mökin piha on vielä lumen peitossa.

Kotona olohuoneen ikkunalla on 40 maitotölkistä tehtyä taimilaatikkoa. 60-luvun talon leveät ikkunat antavat taimille valoa yltäkylläisesti. Kaikki paitsi kevätesikko ovat itäneet - siementen kylmäkäsittely taisi epäonnistua.

Taimien kouliminen on tuntunut pienemmältä työltä kuin aikaisempina vuosina. Ehkä sen takia, ettei kerrostalossa ole muuta puuhaa niin paljon. Ja lapset ovat vuosi vuodelta isompia. Aikaa on siis enemmän. Elämä on tavallaan helpompaa isompien lasten kanssa. Vaikka huolet, kun niitä tulee, kasvavat lasten mukana. Pitää päästää irti, antaa tehdä omia virheitä, niin paljon kuin tekisikin mieli suojella kaikelta.

Vanhempana pitäisi kasvaa lasten mukana. Kohta minun pitäisi osata olla nuoren aikuisen äiti. Sellainen, joka ei puutu lapsen asioihin, mutta tukee tarvittaessa. Tuntuu vielä varsin kaukaiselta, mutta aikaa on kovin vähän tälle kasvuprosessille.  Ihan kohta on kesä, mutta maassa on vielä lunta. Täytyy vain luottaa siihen, että elämä koulisi minusta liian takertuvat ja ikävät luonteenpiirteet, ja että olen valmis, kun lasten elämän kesä alkaa. Mutta siinä voi käydä ihan päinvastoin, ne ikävät piirteet voivat jäädä kasvamaan ja tuuhettua.

Eilen lenkillä hyppelin keväisten purojen ylitse. Tunsin samanlaista iloa kuin lapsena, jolloin olisin pysähtynyt puron ääreen kepin kanssa syventämään sen uomaa, jouduttaakseni siten kevättä. Onneksi niin paljon ei oikeasti ole minusta kiinni.

terveeksi.fi

Potilaspalautetta soisi tulevan nykyistä suoremmin, nopeammin ja systemaattisemmin henkilökunnan tietoon. Lisäksi läpinäkyvyys tässä suhteessa, kuten monessa muussakin, olisi tavoittelemisen arvoista terveydenhuollossakin. Eat.fi – tyyppinen portaali, jossa kerätään ihmisten arvioita ravintoloista, voisi olla myös terveydenhuollosta. Samassa portaalissa voisi olla hoitotulokset, komplikaatiomäärät sekä asiakastyytyväisyys ja avoimet kommentit. Terveydenhuoltolain mukaan potilaiden tulee voida valita erikoissairaanhoitopisteensä sairaanhoitopiirin sisällä. Eikö tällainen portaali pitäisi luoda koskien niin yksityistä kuin julkistakin sektoria? Jotta potilaat tietäisivät vähän, mihin ovat menossa, kun hakeutuvat hoitoon.

Perinteisestihän lääkäriin on Suomessa menty hattu kourassa, häveten ja jännittäen. Mutta asenne on muuttunut jo, sillä osa potilaista on hyvinkin valistuneita jo lääkäriin tullessaan.

Nykyään resurssien jakoa ei säätele yksikön tuloksellisuus tai korkea laatu, eikä hoitojen vaikuttavuutta seurata millään tavalla, ellei erikseen ole menossa akateeminen tutkimus aiheesta. Organisaatiouudistuksissa saatetaan tuhota hyvin toimivia yksiköitä, ja joku itsepintainen ja vaikutusvaltainen esimies saattaa saada puhuttua omaan tehottomasti toimivaan yksikköönsä lisäresursseja. Työntekijöiden työn laadusta riippumatta palkka julkisella sektorilla määräytyy ensisijaisesti työvuosien perusteella. Lisäkoulutuksesta voi saada pienen lisän palkkaan, mutta kukaan ei valvo, käytätkö koulutustasi todella työssäsi vai et.

Mihin johtaisi se, jos esim. leikkaavista kirurgeista tiedettäisiin heidän tekemiensä leikkausten onnistumis- ja haavainfektioprosentit ja hänen tekemiensä leikkausten kokonaisvaikutus potilaan elämänlaatuun? Tai jos psykiatrin hoidossa olleiden potilaiden toipumis-, kuntoutumis-, eläköitymis- ja potilastyytyväisyyslukemat tiedettäisiin? Voisi varmaan tulla lieveilmiöitä, potilaiden tyytyväisyyttä saatettaisiin kalastella kirjoittamalla löysin perustein kipulääkkeitä ja rauhoittavia lääkkeitä, tai teettämällä turhia, kalliita tutkimuksia. Ehkä lääkkeiden määräämiskäytäntöjen ja hoidon kokonaiskustannusten pitäisi myös olla julkisia? Entä miten tällaisissa tilastoissa otettaisiin huomioon se, mikä on potilaiden lähtötilanne? Eli ettei vertailtaisi pelkkää lopputulosta, vaan otettaisiin huomioon se, miten vaikeasti sairaita potilaita siellä hoidetaan? Luulisin, että sekin olisi mahdollista. Kuka valvoisi, että hoidon vaikuttavuutta seurattaisiin validisti eikä vain tehtailtaisi kosmetiikkateollisuustyyppisiä tuloksia?

Skeptikko voisi kysyä, että miten nämä kaikki tiedot saadaan luotettavasti kerätyksi ja syötetyksi koneelle? Ja kuka sen ehtisi tekemään? Luulisinpa, ettei sen pitäisi ajan myötä olla mahdotonta. Tällä hetkellä se kyllä on. Käytännössä. Osittain periaatteessakin. Mutta jos ajatellaan, mikä tänä päivänä on arkipäivää tietokoneiden suhteen, verrattuna vaikka 20 vuoden takaiseen tilanteeseen, niin olisin optimistinen sen suhteen, mitä tietoja hoitojen vaikuttavuudesta ja kustannuksista voidaan saada ulos tulevaisuudessa. Eihän eat.fi tyyppistä toimintaa, älypuhelimia eikä koko sosiaalista mediaa 20 vuotta sitten vielä ollut. Ehkä terveeksi.fi –portaali saadaan tulevaisuudessa. Sitä odotellessa voi raapia päätään sen suhteen, voisiko oman työn tuloksellisuutta mitata jotenkin muutenkin kuin mutu-periaatteella.

Terveyskeskuspsykiatriaa

 Olen vuosien varrella käynyt konsultoimassa ja lyhyen aikaa työskennellyt terveyskeskuslääkärinä muutamassa terveyskeskuksessa. Paikallisissa työkulttuureissa on isoja eroja. Joissakin paikoissa lääkärit tuntuvat olevan vain käymässä, ja heidän katseensa on suunnattu jonnekin muualle. Itsekin olen ollut tällainen terveyskeskuksessa pyörähtäjä, osana erikoislääkärikoulutusta.

Joissakin terveyskeskuksissa on onnistuttu luomaan ilmapiiri, joka saa lääkärit viihtymään pidempään. Paljon on kiinni ylilääkäristä ja hänen johtamistaidoistaan ja -halustaan. Kiinnostus psykiatriaa kohtaan vaihtelee. Joissakin paikoissa suhtaudutaan avoimesti ja innostuneesti psykiatriaan, ja terveyskeskuslääkärit uskaltavat itse hoitaa masennuspotilaita muutenkin kuin vain kirjoittamalla masennuslääkereseptin. Tällainen kulttuuri periytyy, ja uudetkin lääkärit omaksuvat sen.

Joissakin paikoissa ei tällaista myönteistä suhdetta psykiatriaan ole, vaan psykiatrisiin häiriöihin suhtaudutaan epävarmuudella. Konsultoivana psykiatrina saatan kuulla, että lääkärin ei mitenkään ole mahdollista tavata samaa potilasta useampaa kertaa. Kommentit, että psykiatrisia potilaita ei voida hoitaa siten, että aina on uusi lääkärin naama vastassa, saattavat kaikua kuuroille korville.

Uskoisin, että psykiatrisen osaamisen vahvistaminen lisää terveyskeskuslääkärien työssä viihtymistä. Itse tein terveyskeskuspalvelun, kun olin työskennellyt pari vuotta psykiatrialla. Koin, että psykiatrisesta työkokemuksesta oli valtavasti hyötyä terveyskeskustyössä. Terveyskeskuspsykiatria oli hyvin palkitsevaa: potilaat toipuivat pienillä interventioilla ja olivat tyytyväisiä. Minulla oli pidennetyt vastaanottoajat psykiatrisille potilaille, eikä kukaan ylemmältä taholta valittanut siitä. Selvisin väestövastuulääkärin työstä ihan hyvin, vaikka työtahtini olikin hitaampi kuin muilla. Sain kiitosta esimieheltä ja potilailta.

Uskon vahvasti, että paneutuminen potilaan asioihin kannattaa. Ja sitä psykiatria opettaa. Kun potilas otetaan kokonaisvaltaisesti vastaan ja hänelle annetaan riittävästi aikaa, hänen hätänsä lievittyy ja lopulta aikaa säästyy ja hommat tulevat hoidettua paremmin kuin kiireisillä pikakäynneillä, jotka jättävät potilaalle pahan mielen ja tunteen, ettei tullut kuulluksi. Uskoisin, että nimenomaan potilaiden psykiatriset ja sosiaaliset ongelmat ovat niitä, jotka kuormittavat eniten terveyskeskuslääkäreitä. Jos lääkäri tuntee, ettei hänellä ole työkaluja, osaamista eikä aikaa auttaa potilaita näissä ongelmissa, hän ahdistuu tai harmistuu, turhautuu ja saattaa toivoa, että pääsisi potilaasta mahdollisimman nopeasti eroon. Tämä ei voi olla välittymättä potilaalle.

Mistä sitten terveyskeskuslääkäri voi saada psykiatrista osaamista? Miten nuori kandi tai erikoistuva lääkäri, jolla on takanaan vain psykiatrian kurssi, voi osata hoitaa masennuspotilaita? Tähän tarvitaan, paitsi tukea kokeneemmilta terveyskeskuslääkäreiltä, myös erikoissairaanhoidon mukaan tuloa.

Terveydenhuoltolaki velvoittaa erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon tekemään yhteistyötä. Psykiatrian kohdalla yhteistyö voi olla koulutuksellista ja työnohjauksellista; psykiatri voi käydä pitämässä luentoja ja konsultaatiotilaisuuksia, joissa terveyskeskuslääkäreillä, psykologeilla ja depressiohoitajilla on mahdollisuus keskustella potilastapauksista yhdessä psykiatrin kanssa. Joskus psykiatri voisi myös jalkautua ja tavata potilaan yhdessä terveyskeskuslääkärin kanssa. Edes silloin tällöin. Työkierto terveyskeskuksesta psykiatriselle osastolle, lyhytaikaisestikin, olisi kovin hyödyllistä. Samaa sanovat tietysti kaikkien erikoisalojen edustajat, kaikki pitävät varmaan omaa alaansa kaikkein yleishyödyllisimpänä. Väittäisin kuitenkin, että psykiatria tarjoaa välineitä, jotka auttavat kaikessa potilaiden kohtaamisessa. Olisi hyvä, että terveyskeskuslääkäri saisi tehdä työtä yhdessä kokeneen työntekijän kanssa. Yksin ei pitäisi kenenkään joutua ylivoimaiseen tilanteeseen – vastaamaan hoidosta, jota ei osaa toteuttaa. Sitäkin valitettavasti tapahtuu. 

Kuka pelkää nettiterapiaa?

Suomi oli vielä 80-luvulla psykoanalyyttisen terapian luvattu maa. Uudemmat suuntaukset,  kuten kognitiivinen terapia, ratkaisukeskeinen terapia ja perheterapia olivat kuitenkin alkaneet virrata maahan ja vahvistaa asemiaan. Vanhan liiton miehet ja naiset olivat takajaloillaan. Etenkin ns. lyhytterapioiden ja pitkien terapioiden kannattajat taittoivat peistä julkisuudessakin.

Kun itse opiskelin psykiatrian erikoislääkäriksi, tämä vastakkainasettelu oli historiaa. Terapiasuuntaukset ovat nyt enemmänkin perhe, jossa on vanhoja partoja, jälkeläisiä ja sukuun naituja, ja kaikki ovat jonkinlaisessa sovussa keskenään. Sukupolveni psykiatrit on kasvatettu ajattelemaan, että erilaisilla suuntauksilla on vahvuutensa ja käyttöalueensa, ja että tärkeintä on terapeutin ja asiakkaan välinen vuorovaikutussuhde. Olen kouluttautunut perheterapeutiksi ja opiskellut perustaitoja kognitiivisesta terapiasta ja interpersonaalisesta terapiasta ja alkeita musiikkiterapiasta. Ajattelen, että lyhytterapioita ja perheterapiaa pitäisi olla saatavilla julkisessa terveydenhuollossa nykyistä enemmän, ja että pitkillä terapioilla on ilman muuta tärkeä sijansa myös. Kaiken kaikkiaan Suomessa psykoterapiaa saa aivan liian pieni osa niistä, jotka sitä tarvitsisivat.

Psykoterapiaperheen uusin tulokas, joka on nostattanut jonkin verran kitkaa ja kipinöitä  psykiatrian piirissä, on nettiterapia. Se on ollut käytössä monessa maassa jo pitkään, esim. Englannissa, jolla on pitkä historia terapiasuuntausten edelläkävijämaana. Nettiterapiassa potilas käy läpi eräänlaisen osittain interaktiivisen itsehoito-ohjelman, ja yhteydenpito terapeuttiin tapahtuu esim. sähköpostin tai chatin kautta.

Itse olen oppinut käyttämään tietokonetta vasta yliopisto-opintojen alkuvaiheessa. En ole lainkaan samalla tavalla internetsukupolvea kuin lapseni, jotka ovat kasvaneet läppäri sylissä. Mutta ajattelen, että nettiterapia on tervetullut lisä palvelujemme kirjoon. Sen ei tarvitse olla mistään pois. On suorastaan omituista, että meillä ei ole ollut tietokonepohjaisia itsehoito- ja terapiaohjelmia jo aiemmin. Miksi ihmeessä emme ottaisi käyttöön tekniikkaa ja soveltaisi sitä niiden kohdalla, joille se on luontevaa?

Nettiterapiat soveltuvat hoitomuodoksi ennen kaikkea lieviin ja selkeäpiirteisiin psykiatrisiin häiriöihin. Juuri siellä soisi olevan nykyistä monipuolisempaa palvelutarjontaa – oireilun varhaisessa vaiheessa, ennen kuin oireet pitkistyvät, mutkistuvat ja kroonistuvat. Nettiterapiat soveltuvat hyvin perusterveydenhuollon ja työterveyshuollon käyttöön, sinne, missä tällä hetkellä on niukalti mitään muuta kuin lääkehoitoa tarjolla.

Se, miksi jotkut näkevät nettiterapian uhkana, johtunee siitä, että epäillään, että tarkoitus on säästää ja karsia muista palveluista. Toivon, että se salaliittoteoria on väärä. Ongelmana on tällä hetkellä enemmänkin se, että suuri osa avun tarvitsijoista on kokonaan avun ulkopuolella. Nettiterapian avulla voisi saada enemmän ihmisiä hoidon piiriin. Eikä läheskään kaikkea voi hoitaa nettiterapialla. Usein tarvitaan tiiviimpää inhimillistä vuorovaikutusta, ennen kuin ongelmat keriytyvät auki. Korjaavia kokemuksia, kuulluksi tulemista. Nettiterapia vain monipuolistaa tarjontaa. Uskon, että kunhan aikaa kuluu ja alkukohu vaimenee, paikka terapioiden perheessä löytyy tällekin modernille vävypojalle. 

Haaveet itävät

Nopeimmat taimet itivät muutamassa päivässä kylvämisestä. Ensimmäisenä ehti harmaamalvikki. Se työnsi mullasta neljä vankkaa, paksulehtistä taimea. Idänunikkoja nousee sadoittain, niiden laatikossa on tungos. Nämä molemmat siemenet olin kerännyt vanhan kodin puutarhasta.

Siirsin idätyslaatikot aurinkoisemmalle ikkunalle, jotta taimien ei tarvitse venyä liikaa pituutta valoon kurkottaessaan. Ilokseni myös palloesikot itivät loppuviikosta. Niiden siementen kylmäkäsittely ei mennyt ihan taiteen sääntöjen mukaan, joten olin niistä epävarma. Palloesikot ja idänunikot olivat suosikkejani vanhan kodin pihassa. Palloesikkojen eksoottinen vaalea lila ja idänunikkojen tyrmäävä oranssinpuna ovat mieleni puutarhamaisemassa voimakkaina kuvina.

Taimien kasvattamisen lomassa olen miettinyt vakavasti, aloittaisinko yksityisvastaanoton pitämisen yhdessä kahden läheisen ystäväni kanssa. Jos perustaisimme pienen terapiaklinikan naisille ja perheille. Alkuun ainakin toiminta voisi olla pienimuotoista. Sitten voisi katsoa, mihin se kantaa. Sote-uudistuksen ja HUS psykiatrian mahdollisen rakenneuudistuksen varjossa tuntuu hyvältä kiinnittäytyä johonkin hallintomyrskyistä riippumattomaan haaveeseen.

Haaveet ja haasteet ovat tärkeitä. Kukkapenkkien loisto tai oma, ystävien kanssa kauniiksi laitettu vastaanottohuone. Niissä haaveissa on hyvä elää. 

Haravoimisen ihanuudesta

Odotan, että kevät tulisi ja pääsisin haravoimaan appivanhempien mökin pihaa. Mutta talvi pitää otteessaan.

Haravoiminen on ihanaa. Teen sen aina vasta keväällä. Haravoimaton piha on hylätyn näköinen. Sinne tänne retkottavat kuihtuneet perennat ja pudonneet oksat, lehdet ja havut peittävät nurmikon ja istutukset. Urakka kestää pari - kolme kokonaista päivää ja koko ylävartalo on sen jälkeen hellänä. Mutta lopputulos palkitsee. Kukkapenkit ovat valmiina pukkaamaan uutta versoa ja nurmikko odottaa kasvukauden lähtölaukaisua.

Kevät, etenkin myöhäinen kevät, on puutarhassa parasta aikaa. Odotusta, uuden alkua, haaveita, heräämistä. Omenapuiden leikkaamisesta pääsiäisenä yhdessä kälyn kanssa on tullut rakas traditio. Psykiatriassa kevät on monelle raskas vuodenaika. Itsemurha-alttiille valon lisääntyminen voi olla riskiaikaa. Kevät on myös manian aikaa monelle kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavalle.

Itselleni alkukevät, etenkin tämä maaliskuu, on vuoden väsyttävin aika. Valon tulvimisen ja talven välillä tuntuu olevan jokin epäsuhta. Voisin kernaasti hypätä jo huhtikuun lopulle, krookuksiin ja narsisseihin ja pajunkissoihin. Kaikki tämä loistava valo tuntuu menevän hukkaan, kun maa on vielä jäässä.

Saan voimaa siementen itämisen odottamisesta. Tarkistan joka päivä, joko ensimmäiset pikkuruiset sirkkalehdet nousisivat mullasta. Lenkkeilykin virkistää, luulen niin. Saan tämän hankalan kuukauden kulumaan.  Kun vain maltan odottaa, pakkaselta taittuu selkä ja talvi luovuttaa. Kohta asvaltilla lirisevät purot, puiden silmut pullistuvat, talvisaappaat saa vaihtaa  kevätkenkiin ja Mattia voi patistaa tekemään pyörille keväthuollon.

Tänä vuonna tuskin pääsee haravoimaan vielä pääsiäisenä. Täytyy erikseen järjestää viikonloppureissu haravoimista varten. Maltan tuskin odottaa, että kuulen haravan rapsutuksen korvissani ja tunnen sulaneen maan saappaitteni alla.  Sitten voi todeta, että tästäkin talvesta selvittiin. 

Potilaan vastuu

Useimpiin sairauksiin liittyy tekijöitä, joihin ihminen pystyy itse vaikuttamaan. Vaikuttaminen voi olla lihasvoiman kasvattamista, oikeanlaisesta ruokavaliosta huolehtimista, säännöllisen vuorokausirytmin ylläpitämistä, laihduttamista, alkoholin käytön tai tupakoinnin lopettamista tai vaikkapa rentoutus- ja stressinhallintakeinojen opettelemista.

Terveydenhuollon menojen kasvaminen on yksi keskeisimmistä kansantaloudellisista huolenaiheista koko kehittyneessä maailmassa. Jatkuvasti keksitään uusia kalliita tutkimus- ja hoitolaitteita ja lääkkeitä. Ja hyvä että keksitään – monia vaikeita sairauksia, joihin ennen kuoltiin, pystytään saamaan hallintaan tai jopa parantamaan. Muta kun samalla toisesta päästä medikalisoidaan ilmiöitä ja haetaan sosiaalisiinkin ilmiöihin ratkaisuja lääketieteestä,  ja lisäksi väestö ikääntyy, terveydenhuollon budjetti on pitelemättömissä.

Ihmisten oma potentiaali oman terveytensä hoidossa on vajaakäytöllä. Uskoisin, että tulevaisuutta on, paitsi tekniset ja lääkkeelliset menetelmät, joiden kuvittelemiseen ei mielikuvitus riitä, myös se, että potilas saa nykyistä enemmän tietoa omasta sairaudestaan ja vastuuta sen hoidosta. Syömishäiriöyksikössä bulimiapotilaiden hoito alkaa kolmella luennolla, jolle kaikki potilaat osallistuvat. Osa potilaista hyötyy jo näistä niin paljon, ettei muita hoitotoimia tarvita. Voisiko tällaista toimintaa olla enemmän muissakin sairauksissa?

Suomessa ollaan esim. englanninkieliseen kielialueeseen verrattuna jäljessä nettipohjaisten itsehoito-ohjelmien ja itsehoitokirjallisuuden suhteen. Kuitenkin vain harva sairaus on sellainen, jonka lääkäri pystyy hoitamaan ilman potilaan osallistumista. Potilaalla itsellään on viime kädessä vastuu omasta hoidostaan, vaikka sitä ei ehkä haluta ajatella niin.

Psykoterapiaankin voidaan joskus tulla sillä oletuksella, että terapia on jotakin, mitä terapeutti tekee. Tosiasiassa terapeutti on enemmänkin peili prosessille, jonka potilas käy itse itsensä kanssa. Kun opiskelin kognitiivista terapiaa, kouluttaja Juhani Laakso sanoi, että potilas tekee 95% työstä, terapeutin osuus on 5%. Terapeutin osuus on tärkeä, se toimii katalysaattorina potilaan omalle työlle. Mutta se on kuitenkin vain 5% työstä.

Niinkään suoraviivainen asia kuin vaikkapa bakteeri-infektion hoito ei onnistu ilman, että potilas tekee osuutensa. Hänen on otettava antibiootit ja levättävä. Jos potilas ei tee omaa osuuttaan, hoito menee poskelleen. Lääkäri voi useimmissa sairauksissa vain antaa suosituksia, ja potilaan tehtäväksi jää ratkaista, noudattaako niitä vai ei.

Ehkä tulevaisuuden lääkärin työn painopiste on nykyistä enemmän arvioinnissa ja tarkassa diagnostiikassa, minkä jälkeen potilaat (ja omaiset) ohjautuvat eriasteisesti interaktiiviseen koulutukseen. Jos verrataan fysioterapiaan; ennen vaikkapa niska-hartiaseudun vaivoihin saatettiin antaa hierontaa. Nykyään fysioterapia on enemmän ongelmien arviointia ja potilaan ohjaamista oikeanlaisiin työasentoihin ja soveltuvaan liikuntaan.  Ennen fysioterapeutti teki siis työn, nyt hän on asiantuntija, joka pistää potilaan itse hommiin.

Kaikilla ei ole voimavaroja ottaa oman hoitonsa ohjaksia käsiinsä, ja elämäntapamuutosten toteuttaminen on tunnetusti vaikeaa. Lääkärin ja sairaanhoitajien työt eivät lopu alkuarvioon, vaan arvioita, tukea ja ohjausta tarvitaan matkan varrella. On erityisryhmiä, jotka tulevat jatkossakin tarvitsemaan tukea hyvinkin paljon, esim. kotisairaanhoidon muodossa. Monisairas vanhus ei välttämättä muista koko lääkelistansa ulkoa eikä tiedä miksi ja mihin vaivaan mikäkin lääke on määrätty. Mutta jos valtaosa väestöstä voitaisiin laittaa itse ottamaan enemmän vastuuta terveydestään, terveydenhuollon voimavaroja voitaisiin suunnata kaikkein heikoimmassa asemassa olevimpien ja hauraimpien tukemiseen.